目录
一、曳引主机及制动器风险案例
案例一：电梯曳引主机制动器销轴卡阻案例
案例二：电梯曳引轮严重磨损案例
案例三：电梯曳引轮蜗轮磨损断齿案例
二、紧急救援装置风险案例
案例四：电梯手动紧急操作装置失效的案例
案例五：私自加装电梯应急平层装置致变频器损坏案例
案例六：电梯自动救援装置故障风险案例
案例七：电梯紧急电动运行失效案例
案例八：电梯轿厢意外移动保护装置失效案例
案例九：无机房电梯电动松闸装置缺陷案例
三、井道及相关装置风险案例
案例十：一起限速器-安全钳试验失效案例
案例十一：铁钉穿透线路PV管短接电梯对重缓冲器案例
案例十二：电梯液压缓冲器失效案例
案例十三：电梯限速器的张紧轮电气开关安装错误案例
案例十四：无机房电梯机械锁定装置安装位置不正确的案例
案例十五：多台电梯用井道的隔障防护不符合要求案例
案例十六：电梯对重块严重损坏案例
四、轿门与层门风险案例
案例十七：电梯层门锁未安装接地保护线的案例
案例十八：轿门门锁失效案例
案例二十：电梯层门导向滑块缺失案例
案例二十一：电梯层门欠缺防脱槽板案例
案例二十二：电梯层门锁限位螺杆缺失案例
案例二十三：电梯层门及其导向装置严重腐蚀与磨损案例
01
案例一：电梯曳引主机制动器销轴卡阻系统风险报告
2019年3月1日，珠海某物业管理服务有限公司一台电梯向下运行至5楼时突然失控下滑至底坑，造成电梯内8名乘客被困，1人受轻伤的事故。经现场技术勘查和重复试验，并对制动器进行拆解，确认制动器转臂定位销轴卡阻，是导致本次事故的主要原因。
事故发生后，珠海检测院在珠海市全市范围内开展紧急普查，并最终确认某电梯公司生产的两个系列曳引主机，制动器关键部件普遍存在“易受到锈蚀和油渍影响、故障状态不明显、维护工作要求高”等三方面的系统性风险。两个系列主机涵盖了该电梯公司生产的9个系列型号电梯。
经查，电梯维保单位未掌握该款主机的维护工作要求，且主机出现故障时状态并不明显，未经过专门培训的维保人员和检验人员，非常容易忽视，需引起监管部门以及行业的高度重视。
一、安全隐患情况
（一）现场设备情况
涉事电梯为曳引式乘客电梯，额定载重量：1000kg，额定速度：1.6m/s，曳引轮直径：620mm，配套6条复合型绳槽，配套使用直径12mm的曳引钢丝绳，电梯主机型号为2471（见图1），制造厂家为上海某电梯有限公司，制造日期：2002年10月。
图1曳引主机铭牌
该主机属于下置式蜗轮蜗杆曳引主机，配备立式电磁制动器（见图2）。
图2曳引主机
二、问题原因及风险分析
（一）事故原因
造成事故的主要原因是：该电梯曳引机立式制动器（见图3）转臂定位销轴锈蚀卡阻，造成制动器无法实施有效的制动动作。另外，制动器制动轮、制动衬垫均存在油渍污染（见图4），进一步使制动器制动性能恶化，最终造成电梯轿厢失速下滑事故。
（二）风险分析
据该立式制动器的工作原理，电磁线圈通电时，动铁芯在电磁场作用下向下移动，通过顶杆推动转臂的长臂，使转臂以支点为中心向外转动，实现短臂推动顶杆螺栓，克服制动弹簧的预紧力，使得左右两组制动臂张开，带动制动闸瓦张开，达到“松闸”的效果。
图3立式制动器示意图
图4制动轮工作面与制动闸瓦、衬垫
电磁线圈断电时，制动弹簧预紧力通过制动臂，一方面带动顶杆螺栓推动转臂的短臂，进而推动动铁芯恢复原位；另一方面通过连接螺栓，压迫制动闸瓦和制动衬垫紧密、均匀地贴合在制动轮工作面，通过摩擦力的作用使得制动轮维持停止状态，达到“上闸”的效果。
一旦转臂定位销轴出现锈蚀卡阻时，电磁力作用于转臂的长臂，能够实现推动转臂转动，从而打开制动器。但上闸时制动弹簧的预紧力是作用于转臂的短臂，无法克服销轴内部的卡阻力，转臂无法转动（注：力矩杠杆不一样，见图5），使得制动器制动闸瓦和制动衬垫未能紧密、均匀地贴合在制动轮工作面，导致电梯出现“松闸飞车”的溜梯现象。
图5事故电梯转臂定位销轴及转臂
由于转臂转动动作非常轻微，故障状态非常不明显，难以察觉，未经过专门培训的维保人员甚至检验人员，非常容易忽视该风险。
根据事故电梯使用单位提供的厂家《电梯使用维修保养说明书》、《电梯安装使用维护说明书》，其“维修保养要领”中关于制动器部件的润滑要求为轴销处应灵活，可用机油润滑（详见附件2、3）。而根据事故后该电梯公司提供的《曳引机制动器维护作业要领》（内部受控文件，详见附件4），对于制动器部件的润滑，需要使用3种规格不同的润滑油。制造厂家未向使用单位移交该款主机的正确的维护保养技术资料，导致维保人员不能掌握正确的维护保养方法。另外,维保人员在发现制动力不足后，仅是简单通过预紧制动弹簧来缓解故障情况，未真正解决该隐患。
三、防范措施
（一）制造厂家向社会公开发布该款主机制动器《曳引机制动器维护作业要领》的维护、调试指导文件，加强对相关维保单位的宣讲、培训。
（三）相关维保单位要严格按照《电梯维护保养规则》（TSGT5002-2017）第六条要求和该电梯公司型号主机制动器的《曳引机制动器维护作业要领》要求，在半月、季度、半年等维保过程中，对电梯进行清洁、润滑、检查、调整，更换不符合要求的易损件，保证制动器的性能。电梯维保单位应按照《电梯维护保养规则》“年度维护保养项目（内容）和要求”项目的“制动器铁芯（柱塞）”子项“进行清洁、润滑、检查，磨损量不超过制造单位要求”至少每年对制动闸瓦解体清理
02
案例二：电梯曳引轮严重磨损报废案例
一、安全隐患情况
特种设备检验机构在辖区内进行电梯定期检验时，发现其中一台的电梯的钢丝绳锈蚀严重，在曳引轮、反绳轮、对重导向轮及曳引机的周围散落大量锈灰，钢丝绳磨损量超标，并且曳引轮严重磨损。该电梯额定速度为1.75m/s，额定载重量为1000kg，层站数为23层23站，制造日期为2009年03月，同一批次的其他电梯没发现曳引轮的严重磨损。
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
经调查发现，该电梯的井道与小区的厨房一墙相隔，底坑也曾积水，相对于其他的井道环境潮湿，并且维保单位一直缺乏对钢丝绳的除锈保养，造成钢丝绳严重锈蚀。由于钢丝绳的受力复杂，在弯曲部位存在应力集中，并长期受到拉力，挤压力和剪力等交变应力的作用，加上锈蚀的磨损，使钢丝绳直径变小，受拉屈服强度减少，达到了报废的标准，存在脆断的隐患。这是钢丝绳直径变小的直接原因。
同时钢丝绳的磨损导致了该电梯的曳引轮严重磨损，现场情况见图1，具体原因分析如下，首先，由于各条钢丝绳之间的锈蚀磨损存在一定的差异，钢丝绳直径减少量不一致，其松紧度不一致，在曳引轮上的受力不均匀，并且没有得到及时的调整，长期的运行，使受力较大的钢丝绳与曳引轮轮槽的绳压加大，造成曳引轮的磨损；其次，钢丝绳直径的减少，造成钢丝绳与曳引轮之间的接触面积减少，增大了受力面压力，同样也加快了曳引轮的磨损；最后，散落在曳引轮上的锈灰使钢丝绳与曳引轮之间的摩擦系数减少，严重时会使钢丝绳与曳引轮之间产生相对滑移，摩擦又增加了磨损。
图1钢丝绳锈蚀及曳引轮磨损情况
（二）风险分析
钢丝绳和曳引轮作为电梯的重要零部件之一，其安全系数关系到电梯的安全使用状况，该风险存在以下几个安全隐患：
1、曳引式电梯依靠曳引力运行，钢丝绳与曳引轮的严重磨损会降低电梯的曳引力，造成溜车甚至坠落的事故，存在严重的安全隐患。
2、钢丝绳的锈蚀磨损会导致安全系数的降低，严重锈蚀甚至导致钢丝绳的脆断，造成坠落事故。
三、防范措施
（一）电梯维保单位应加强对维保人员的培训，严格根据相关的技术规范进行保养施工，对于锈蚀严重的钢丝绳要及时进行除锈处理，发现隐患及时告知使用单位，达到报废标准的应立即组织更换，需要更换曳引轮的应办理相关的大修手续。
（二）电梯的使用单位应严格执行电梯的相关法律法规建立并落实电梯运行管理规章制度，认真落实电梯日常巡查制度，发现问题及时处理，杜绝设备带病运行。
（三）检验机构要加强检验检测，及时发现问题，对不符合项目出具整改通知书，要求其立即进行整改。
03
案例三：电梯曳引轮蜗轮磨损断齿案例
一、安全隐患情况
近日，河源检测院检验员在高新区某厂进行电梯定期检验时，发现1台电梯主机曳引轮蜗轮轮齿磨损断齿(见图1、图2)。该台电梯由东莞市某电梯有限公司生产，额定速度0.5m/s，额定载重3000kg，3层3站3门，2009年投入使用。
图1蜗轮轮齿磨损断齿
图2蜗轮轮齿磨损
二、问题原因及风险分析
(一)问题原因
1、在蜗轮蜗杆传动中，由于材料和结构上的原因，蜗杆的强度要高于蜗齿的强度，因此失效往往发生在蜗轮轮齿上，现场了解到该蜗轮采用锌基合金制造且该台电梯投入使用时间长，经常超负荷运转，蜗轮韧性下降，加剧了蜗轮轮齿的磨损，甚至断裂。此外蜗轮传动中使用的润滑油杂质过多且量少不符合润滑要求，现场抽取少量润滑油，检查有明显杂质，造成蜗轮蜗杆之间不能形成油膜保护，使得蜗轮剧烈磨损，甚至发生胶合破坏，加剧蜗轮磨损。
2、电梯维护保养单位保养工作不到位。在进行日常保养时未对蜗轮蜗杆以及使用的润滑油进行保养，尤其是润滑油未及时进行更换。
3、使用单位管理工作不到位、安全意识淡薄，使电梯长时间高负荷运行,在日常巡查中发现电梯异响仍让电梯“带病运行”，未及时进行处理。
(二)风险分析
电梯曳引轮蜗轮齿面磨损断裂，易导致整个电梯运行失稳失控，电梯抖动剧烈、运行噪声过大，严重时会发生电梯冲顶或电梯溜车事故。
三、防范措施
（一）电梯应立即停止使用，重新更换同型号同规格蜗轮蜗杆，使用与该蜗轮蜗杆传动副相匹配的润滑油并督促维保单位定期进行更换。
（二）使用单位应牢固树立安全意识，落实主体责任，防患于未然，确保设备安全运行，避免电梯长时间高负荷运行，切勿让电梯“带病运行”，避免事故发生。
（三）电梯维保单位应加强对维保人员专业技能培训，提高维保人员专业技术水平，严格按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》中日常维护保养项目（内容）要求和制造单位的维护保养要求对蜗轮蜗杆以及润滑油进行保养，落实好电梯各部件的检查和维护，发现隐患应第一时间采取措施并告知使用单位。
紧急救援装置风险案例
04
案例四：电梯手动紧急操作装置失效的案例
一、安全隐患情况
2019年9月，江门检测院在对一台曳引驱动乘客电梯实施监督检验时发现，电梯的盘车手轮因尺寸与曳引机基座尺寸不匹配，盘车手轮无法安装上工作位置（见图1），导致驱动主机的手动紧急操作装置失效，存在紧急情况下无法及时救援被困乘客的安全隐患。该电梯制造单位为广州某电梯有限公司，额定载重量为1600kg。
图1手动紧急操作装置无法安装
二、问题原因及风险分析
(一)问题原因
1、盘车手轮的安装空间不足
检验员通过对手动紧急操作装置即盘车手轮安装位置测量发现，由于曳引机基座的限制，可供盘车手轮安装的位置径向安装半径只有21cm（见图2），但配置的盘车手轮半径却有27cm（见图3）。
图2基座径向安装半径
图3盘车手轮半径
再测量纵向尺寸，曳引机基座纵向有31cm（见图4），盘车手轮连接杆纵向只有20cm，因此也无法延伸至基座外进行安装操作（见图5）。
图4基座纵向安装尺寸
图5盘车手轮纵向长度
2、电梯制造单位对外购件质量把关不严
经向电梯制造单位了解出现这种情况的原因，是由于电梯整机制造单位采用外购的曳引机，曳引机制造单位为其产品配套专用的盘车手轮，但因电梯曳引机制造单位变更了该批次曳引机的设计，改变了盘车手轮的安装位置，而电梯整机制造单位没有及时核对相关参数并变更设计，就导致了曳引机基座阻碍盘车手轮安装的情况。
(二)风险分析
电梯运行过程中由于外部电源断电或故障等原因导致轿厢紧急停止，当轿厢停止的位置无法满足直接打开层门进行救援操作，则需要通过手动盘车操作来移动轿厢。如盘车手轮无法安装，则救援人员无法实施该救援操作，无法及时救援被困乘客，甚至会采取不规范的救援方式，从而导致发生安全事故。
三、防范措施
（一）制造单位应严格按照相关标准和安全技术规范对产品质量把关，加强外购件的质量控制。对于整机的设计或外购件的设计发生变更时，双方应及时告知对方并校核相关参数是否仍然满足要求。
（二）安装单位应落实竣工验收自检制度，发现问题及时向制造单位反映，落实整改措施，确保施工项目符合相关安全技术规范。
（三）检验机构对于此类情况应加强检验把关，发现问题应向相关单位提出整改意见，要求其整改到位，消除安全隐患。
05
案例五：私自加装电梯应急平层装置致变频器损坏案例
一、安全隐患情况
珠海某小区在短期内连续出现3起电梯困人事件，珠海检测院检验人员进行了现场查验和分析，发现主要原因是使用单位私自加装了电梯应急平层装置，导致变频器损坏引发电梯停梯困人。
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
安装单位将电梯应急平层装置串连接入电梯变频器的输入端（见图1），相当于电梯应急平层装置给电梯变频器提供驱动主电源。电梯应急平层装置由继电器做主电源转换，其输出线径为6mm2（图2红色为输出线），而电梯专用电缆为20mm2。由于线径过小，电梯正常运行特别是在满载时由于线路过热，加之继电器设计容量不足，导致继电器烧熔（图3）后，电源输出端端子L1和L2贴粘在一起，短路产生的瞬时高电流致电梯变频器损坏，电梯停止运行，发生困人情况。
图1电梯应急平层装置串连接入电梯变频器的输入端（图中红色部分)
图2电梯原厂配备电电缆和该装置输出线径对比
图3电梯应急平层装置的继电器短路烧熔
（二）风险分析
电梯应急平层装置未经电梯制造单位授权私自接入电梯且未经第三方检验机构检验，该装置与电梯线路设计参数不匹配、改变了电梯原厂电路设计，出现短路和逻辑控制改变现象，极易造成电梯应急平层装置和电梯控制柜损坏、线路起火及人员被困；如果该装置外壳未可靠接地，极易发生人员触电事故。
三、防范措施
（一）维保单位应全面排查该小区电梯，拆除私自加装的自动救援操作（停电自动平层）装置、能量回馈节能装置、IC卡和空调等，保证电梯线路专用、电梯原厂线路不被改变。
（二）使用单位在加装相关装置时，应向检验单位或维保单位进行咨询，按法定程序进行安装、检验，确保使用安全。
06
案例六：电梯自动救援装置故障风险案例分析
一、安全隐患情况
图1自动救援装置原理图
图2供电线路图
图3自动救援装置与控制回路连接原理图
现场检验人员查看自动救援装置原理图（见图1）与其内部供电线路（见图2）一致性时发现，当外网断电时，自动救援装置启用后提供380V电压给三相线路中两相T1和T2，直接给变频器供电；同时，该两相中其中一相电压与零线提供220V电压，经过变压器再给抱闸回路等控制回路供电。但其供电线T1和T2与控制柜控制电源输入线L1和L2并未匹配连接，实际是T3与L1相连。由图3原理图可知，此时主机变频器供电正常，但控制回路未能供电，控制系统无法启动电梯自动平层。同时，还发现自动救援装置与紧急电动松闸装置共用电源和供电端口，在排除自动救援装置电源电压不足的情况下，自动救援装置处于供电状态，而电动松闸装置则无法使用。
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
由于安装人员未能发现自动救援装置存在问题及故障带来的风险，通过检验和分析给出的原因如下：安装单位未能按照设计要求将自动救援装置供电线路与控制柜电源线路正确匹配，制造单位将自动救援装置设置于井道内部，并且与紧急电动松闸装置共用一套电源的设计方案不合理，导致自动救援装置故障时，电梯处于非平层停梯状态下将无法实施松闸救援的风险。
（二）风险分析
1、自动救援装置与电动松闸装置共用一套电源和供电端口，每次只能启用一个装置，若电池组稍有亏空，自动救援装置启用时，电梯控制系统将报欠电压故障，且无法启用电动松闸装置，可能造成正常或停电下电梯故障困人风险。
2、自动救援装置供电线路连接不正确，外网停电时仍继续启用自动救援装置供电电路，此时电梯因供电异常无法启动自动平层，电动松闸装置失效，若电梯轿厢处于非平层位置，将出现无法实施松闸平层救援风险。
三、防范措施
（一）制造单位应重视对自动救援装置的设计。
1、加强研发，应按照相关标准的要求进行设计，同时应避免自动救援装置与其他电梯装置共用电源，以免影响安全部件或救援装置的正常使用。
2、对外部采购的自动救援装置，应进行一定的改进以减少对电梯控制系统的影响，比如设计在电梯主开关之前等。
3、对存在不符合安全规范要求的设备进行整改，比如无机房电梯将自动救援装置设计于井道内的，应将自动救援装置开关引至井道外部，以方便操作。
4、对自动救援装置与电梯控制柜的电气线路连接，应完善安装标注和说明，并加强厂检。
（三）检验人员应严格按照新检规的要求和方法进行检验，加强对自动救援装置的安装与线路图一致性的验证核查，发现问题应及时要求相关单位整改，消除安全隐患。
07
案例七：电梯紧急电动运行失效案例分析
一、安全隐患状况
某特种设备检测院在近期的电梯安装监督检验过程中发现电梯紧急电动运行功能失效的情况。在做限速器—安全钳联动试验时，电梯转为“紧急电动运行”状态，限速器电气开关动作之后，电梯未能紧急电动运行；短接K2插口中的134和110端子后，电梯可以紧急电动运行。
图1IO插板实物图
图2IO插板示意图
图3电梯安全回路原理图
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
出现上述问题的原因是电梯安装调试人员误将K1与K2接口调换错接。从图1和图2可以看出，K1与K2是电梯的IO插板端子，它们形状大小相同，是可以混插的。结合图3进行分析，K1对应114和138，K2对应110和134。K1与K2错接相当于把盘车急停开关和限速器开关调换，限速器开关动作相当于盘车急停开关断开，导致安全回路断开，电梯紧急电动运行功能失效。
（二）风险分析
K1与K2调换错接的直接后果是紧急电动运行功能失效，当电梯转为“紧急电动运行”时，盘车轮开关被短接，增加了盘车救人时的风险；接线错误会导致电梯的电气故障，甚至发展严重事故。
三、防范措施
（一）从制造环节入手，采用大小、形状不同的插口，从物理上杜绝调换错接的可能。
（二）安装调试环节，应加强自查自检，及时发现安装调试中的电气线路问题。
（三）重视监督检验和定期检验时对电气和电路的检查工作，如发现“紧急电动运行”失效的情况，要及时排查处理。
08
案例八：电梯轿厢意外移动保护装置失效风险案例分析
一、安全隐患情况
2019年某特种设备检验院检验人员在对某工厂货梯进行监督检验时发现，以型式试验速度上行并人为触发夹绳器时，夹绳器无法制停电梯，轿厢意外移动保护装置失效。该电梯额定载重量为5000kg，额定速度为0.5m/s，制造单位为珠江某电梯有限公司。
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
通过检验人员现场检验查看，分析原因如下：
图1限速器触发装置与拉绳连接图
图2拉绳与夹绳器连接图
1、安装不当，未能正确通过拉绳将限速器触发装置与双向夹绳器匹配连接（如图1、图2所示）。该夹绳器采用双向楔块卡紧形式，安装于曳引轮的轿厢侧，由于安装单位未能将拉绳连接限速器触发装置的上行方向端和夹绳器的下端楔块连接，而是错误地将拉绳连接到了夹绳器的上端楔块，导致当钢丝绳在夹绳器中上滑时，夹绳器上端楔块无法夹紧钢丝绳，最终使轿厢意外移动保护装置失效。
2、制造单位提供的试验方法不对（见图3），只能验证检测子系统的有效性，无法验证制停子系统的制停能力；该电梯采用了默纳克控制系统及异步主机，而试验方法采用了默纳克控制系统同步主机，该程序依赖主机抱闸作为制停部件，当UCMP自动测试程序启用后，模拟电梯轿厢意外移动时会优先触发主机抱闸制停电梯，此时夹绳器并未夹紧电梯钢丝绳，因此，安装人员依据该错误试验方法进行自检，无法发现限速器触发装置与夹绳器连接不匹配问题。
图3轿厢意外移动保护装置的试验方法
3、制造单位出厂的安装说明图有缺陷（见图4），安装图纸未注明如何通过拉绳连接限速器触发装置与夹绳器，容易造成轿厢意外移动保护装置的安装不正确。
图4夹绳器的安装说明图
（二）风险分析
1、此类采用默纳克控制系统及异步主机的货梯，若控制系统自带了同步主机UCMP测试程序（无法验证夹绳器等制停子系统），容易导致相关人员在验证UCMP功能时只采用系统自带的程序而判断错误，可能造成轿厢开门意外移动时人员剪切、坠落的风险。
2、此类限速器和双向夹绳器组合的轿厢意外移动保护装置，容易出现诸如拉绳松动或弯折、夹绳器安装位置错误等安装问题，导致夹绳器虽能触发却无法完全制停轿厢，使相关人员验证UCMP功能出现误判，可能造成轿厢意外移动保护装置失效带来的人员剪切、坠落风险。
三、防范措施
（二）制造单位应重视完善轿厢意外移动保护装置试验方法和安装图纸的标注。
1、对采用限速器+双向夹绳器等UCMP组合方式的异步主机电梯，UCMP试验方法应注明检测子系统及制停子系统部件，取消适用于同步主机的UCMP自动测试程序，以免误导安装、检验人员对轿厢意外移动保护装置功能的正确判断，同时对存在不匹配实际UCMP组合方式的试验说明进行修改。
2、对双向限速器与夹绳器的机械线路连接，应完善安装图纸的标注，根据夹绳器安装于曳引轮的轿厢侧还是对重侧进行不同的接线，确保夹绳器楔块能正常卡紧钢丝绳，并加强安装后厂检。
（三）检验人员应严格按照新检规的要求和方法进行检验，加强对轿厢移动移动保护装置的模拟试验，并验证UCMP测试说明是否有效，发现问题应及时要求相关单位整改，消除安全隐患。
09
案例九：无机房电梯电动松闸装置缺陷案例
一、安全隐患情况
肇庆某妇幼保健院的3台无机房，制造单位为广东某电梯有限公司。2019年7月，肇庆检测院检验发现，电梯在断开动力电源情况下，轿门会自动开启4cm左右的缝隙（见图1），合上动力电源轿门会自动闭合（见图2）；在断电情况下，按照紧急操作和动态测试装置上的应急救援程序操作，电动松闸失效。
图1轿门在门机断电后的情况
图2轿门在门机得电后的情况
二、问题原因及风险分析
(一)问题原因
检验人员详细查看轿门处的机械和电气装置，门机失电后，图3所示的黑色金属撞块与门锁触点触头分开。观察发现机械锁锁钩下方有一弹簧装置（图4），失电后，弹簧将轿门弹开，出现4cm左右的间隙，轿门门锁触点断开。
图3轿门处的机械和电气装置
图4机械锁装置结构
电动松闸电路示意图如图5所示。MSO为门锁信号输出引脚，当按动电动松闸启动按钮后，MSO会输出24V直流电。只有当MSO~EPB(1，9)~MSC/1~JMK轿门门锁~厅门门锁~TK11-EPB（4，12）~MSI形成闭合回路，MSI检测到相应电压信号时，才能有效的电动松闸。EPB为电动松闸门锁继电器，EPB触点为常闭触点，当EPB线圈得电（及检测到L、N线路得电），EPB继电器常闭触点断开，不能形成通路；若轿门门锁或者厅门门锁断开，也不能形成闭合回路，便不能有效地完成电动松闸。
图5电动松闸电路示意图（检验人员根据实际情况绘制）
经过与维保单位和制造厂家的沟通，这三台无机房电梯机械锁下方的弹簧装置出厂设计有缺陷，断电时，弹力不能很好的被吸收，轿门被弹簧弹开，门锁触点断开，不能实现电动松闸，为制造厂家产品设计缺陷。经排查，肇庆市其他区域没有发现该品牌型号的无机房电梯投入使用。
(二)风险分析
无机房电梯紧急操作和动态试验装置，在停电或停梯故障造成人员被困时，相关人员能够按照有关的应急救援程序及时解救被困人员。由于断电情况下轿门门锁触点断开，不能通过电动松闸移动轿厢，存在安全风险。一是困人风险。停电或停梯故障造成人员被困，此时不能有效的通过电动松闸移动轿厢，影响困人后的救援工作，延长救援时间。二是剪切风险。停电时轿门自动弹开一定缝隙（4cm），此时轿厢里有被困人员，会增加双手扒门的概率，电梯若恢复供电，轿门会自动闭合（图3所示的门锁触点触头有一定的伸缩空间），手指被挤压，若不能及时抽出，手指很可能会随着电梯运行发生剪切。
三、防范措施
(一)制造单位应对该型号电梯修改设计，消除缺陷。
(二)检验人员对电梯紧急操作、动态试验装置以及应急救援试验不符合要求的情况进行跟踪，并上报当地特种设备案例监察机构。
10
案例十：一起限速器-安全钳试验失效案例分析
一、安全隐患情况
某特种设备检测院在检检验时发现，2019年3月某企业安装的电梯（额定载荷为2000kg，额定速度为0.63m/s，10层10站10门，限速器是上海某公司生产的谐振摩擦式结构,安全钳为瞬时式安全钳,安全钳采用双楔块双提拉方式（图1）），在对其进行限速器-安全钳联动试验检验时，轿厢内装载额定载重量，人为操纵轿厢以检修速度向下运行，触发限速器，发现限速器钢丝绳在限速器轮槽打滑，轿厢无法制停的安全隐患。
图1限速器-安全钳结构图
针对本次安装监督检验现场发现的问题，检验人员查阅了电梯的产品合格证，安装质量证明文件，限速器和安全钳的型式试验证书，限速器和安全钳的调试证书，以及整机制造厂提供的安装使用维护说明书，并仔细与现场相关部件进行核对。该限速器绳槽属于V型槽，张紧轮采用悬臂式结构，谐振摩擦式限速器张紧力为280～550N,产生的提拉力范围为500～1800N,选用安全钳的所需力为150～900N,未发现限速器轮槽磨损、轮缘缺损以及限速器-安全钳联动机构机械卡阻等情况。现场拆卸张紧轮配重称量仅为15.7kg（图3）。
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
该类型限速器无压绳机构，设置在限速器轮外侧一个尼龙材质的凸轮与限速器轮以相同的角速度转动，凸轮转动时会拨打带有甩块的橡胶轮，甩块摆动幅度取决于凸轮的角速度（见图2）。安全钳的提拉力完全是依靠限速器钢丝绳与其轮槽的静摩擦力来产生的。根据物理力学公式F=μ×
，限速器钢丝绳与限速器轮槽产生的静摩擦力主要与限速器钢丝绳和轮槽之间的摩擦系数μ以及钢丝绳与轮槽之间的轮压FN正相关,要提升钢丝绳与限速器轮槽的静摩擦力F，在不改变轮槽槽形的前提下，只能加大限速器涨紧轮配重重量才能提升限速器钢丝绳与轮槽的轮压，增大静摩擦力，从而增大安全钳的提拉力。根据《机械设计手册》查阅对应V型槽的摩擦系数μ取0.8，计算出静摩擦力F=125.6N150N。因此，这台电梯限速器-安全钳联动试验失败的原因如下：限速器张紧轮配重重量过小，导致限速器轮槽与钢丝绳的静摩擦力不足以提拉安全钳楔块，轿厢无法制停。
图2限速器局部结构图
图3限速器张紧轮装置
（二）风险分析
1、制造单位安装调试人员安全意识淡薄，没有严格按照电梯制造单位的相关作业指导书和工艺手册的流程进行安装调试和厂检，及时发现限速器-安全钳联动试验失败的隐患。容易造成电梯由于超载或制动器失效时发生超速、意外移动等极端情况下无法通过限速器-安全钳可靠制停轿厢，造成电梯超速蹲底、设备损坏和人员伤亡的风险。
2、整机制造单位没有对采购回来的限速器、安全钳、限速器张紧轮装置每一批次核对是否和型式试验证书内容一致，对采购回来的部件进行严格把关，导致部分产品中限速器选用不合适的张紧轮配重重量，产生的静摩擦力小于提拉安全钳机构的最小提拉力要求，未能及时消除存在的设备隐患，无法保证群众的乘梯和载货安全。
三、防范措施
（一）制造单位应根据选用限速器、安全钳部件的型式试验证书配置表上的对应参数来正确选型张紧轮配重重量，制造单位检验人员严格按照TSGT7001第8.4条款限速器-安全钳联动试验规定的方法测试其有效性。
（二）维护保养人员应按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》附件A-D规定的项目和要求,按照制造厂安装使用维护说明书的规定，结合该品牌电梯的使用特点，定期对电梯安全部件进行维护保养，对进行过调整、更换不符合要求的易损件，应符合制造厂家的相关要求，保证电梯各安全部件的可靠性。
（三）检验机构检验检测人员应严格按照GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号和第2号修改单)相关条款的要求，了解不同类型限速器-安全钳联动的动作机理，特别是在定期检验时需要提防更换张紧轮配重块后，是否仍满足限速器钢丝绳与限速器轮槽的静摩擦力大于安全钳提拉力的硬性要求，也可以通过带载荷进行限速器-安全钳联动试验等检测手段来验证限速器-安全钳的联动可靠性。
（四）型式试验机构对于取得制造许可证的电梯整机制造单位自制自用的安全保护装置和主要部件，严格按照电梯型式试验规则每四年对制造单位进行一致性核查，对于其他制造单位的安全保护装置和主要部件，每两年对制造单位进行一致性核查，对于一致性核查不符合要求的，型式试验机构应当及时收回型式试验报告和型式试验证书，并且在特种设备信息化管理系统上公布其相关信息。
11
案例十一：铁钉穿透线路PV管短接电梯对重缓冲器案例
一、安全隐患情况
中山检测院对某使用单位电梯进行定期检验时，当手动使动作重侧缓冲器开关后，电梯仍继续运行，存在安全隐患。
检查发现对重缓冲器电路端口（图1）在断开后安全回路仍导通。原因排查发现，保护线路的PV管墙角转弯处有一铁钉穿透（图2），经通电测试，该处铁钉穿透内部两根导线绝缘层导致线路在该处导通，意外短接了对重侧缓冲器。更换线路后（图1），对重侧缓冲器开关动作正常，电梯运行正常。
图1原接线端口和新接线端口
图2铁钉穿透线路PV管
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
电梯在维保时，该使用单位安全管理员在跟随维保人员查看底坑时，发现保护线路的PV管未固定墙上，要求维保人员进行固定，维保人员弯折PV管用铁钉穿透PV管固定。在其后维保过程中，又由于对重侧隔障观察口开口位置不当及缓冲器开关位置朝向内侧不方便操作等原因，其后维保人员在对电梯维护保养的过程中并未查看对重侧缓冲器开关是否正常，导致电梯带病运行。
（二）风险分析
由于电梯对重侧缓冲器被意外短接，在电梯出现故障有冲顶风险时，若再发生由于电梯极限位置动作不当或极限开关失效问题时，此时对重缓冲器电气开关也处于无效状态，则出现安全回路未切断，极易出现抱闸不及时高速冲顶事故，影响电梯的安全运行。
三、防范措施
（一）安装单位在安装部件时应结合空间布局充分考虑后续维护保养人员的可操作性及便捷性；对重侧隔障观察口应合理布置，使维保人员易于操作观察。
（二）使用单位及安全管理员应落实好对电梯维保工作的监督，对维保单位的维保质量及记录签字确认，进一步强化主体责任意识、安全意识。
（三）维保单位应严格依据《电梯维护保养规则》附件A的要求，对电梯进行维保，耗能缓冲器电气安全装置属于季度维护保养项目，电梯维护保养人员在维护保养时应认真对照检查，做好维护保养工作，切忌走过场。
12
案例十二：电梯液压缓冲器失效案例
一、安全隐患情况
近日，某特种设备检验院在对某小区一台曳引驱动乘客电梯进行监督检验时，发现其轿厢及对重侧的液压缓冲器柱塞严重锈蚀且有剥落现象(见图1)，检验人员进行电梯空载曳引试验以及缓冲器压缩试验时，缓冲器不能有效动作，不符合“《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSGT7001－2009（含1号及2号修改单）中的3.15（3）缓冲器应当固定可靠、无明显倾斜，并且无断裂、塑性变形、剥落、破损等现象”的规定，存在较大安全隐患。
图1液压缓冲器锈蚀
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
1、该电梯底坑排水措施不完善，底坑积水严重，导致缓冲器长时间浸泡在水中。
2、该电梯已完成安装半年，但长时间缺少维护保养。
3、电梯维保单位自检人员责任心不强，自检过程未发现缓冲器已严重锈蚀，存在漏检现象。
（二）风险分析
当电梯发生溜车或者冲顶时，缓冲器作为最后一个安全保护装置，将失去其缓冲作用，造成电梯内乘客伤害或者设备损坏。
三、预防措施
（一）施工单位应对土建质量进行把关，避免因环境因素对电梯的部件造成严重影响。
（二）电梯安装调试完毕并自检合格后，使用单位应督促安装单位及时向检验机构申请完成监督检验，以便及时将电梯移交维保，确保电梯得到有效的维护保养。
（三）对相关人员进行专业技能培训，提高自检人员的专业技能，同时加强责任心，保证自检到位。
13
案例十三：电梯限速器的张紧轮电气开关安装错误案例
一、安全隐患情况
河源检测院检验员在某单位进行电梯定期检验时，发现电梯限速器的张紧轮电气开关未安装在摆杆上部(见图1)，导致限速器的张紧轮电气开关在限速器绳断裂或过分伸长时未能有效动作，同时发现该单位电梯还存在张紧轮电气开关安装松动等隐患(见图2)。该电梯由广东某电梯有限公司生产，额定速度1.75m/s，额定载重800kg，8层7站7门，2018年08月投入使用。
图1张紧轮电气开关安装位置错误
图2张紧轮电气开关安装松动
二、问题原因及风险分析
(一)问题原因
1、维保人员在更换张紧轮电气开关时未严格按照张紧轮电气开关的安装方法进行安装，未确认张紧轮电气开关动作的有效性。
2、电梯张紧轮在运行中产生振动，容易导致张紧轮电气开关固定螺丝松动，维保单位维保工作检查不到位或张紧轮电气开关可靠性确认方法不正确，导致未能及时发现此安全隐患。
3、使用单位管理工作不到位。使用单位对维保单位的维保质量监督管理不到位，未对维保项目进行现场见证或确认。3、使用单位管理工作不到位。使用单位对维保单位的维保质量监督管理不到位，未对维保项目进行现场见证或确认。3、使用单位管理工作不到位。使用单位对维保单位的维保质量监督管理不到位，未对维保项目进行现场见证或确认。3、使用单位管理工作不到位。使用单位对维保单位的维保质量监督管理不到位，未对维保项目进行现场见证或确认。3、使用单位管理工作不到位。使用单位对维保单位的维保质量监督管理不到位，未对维保项目进行现场见证或确认。
(二)风险分析
张紧轮电气开关安装位置错误或张紧轮电气开关松动会导致限速器的张紧轮电气开关无法实现由于限速器绳断裂或过分伸长引发的故障保护。当限速器钢丝绳过分伸长时，张紧装置失效，限速器与限速器钢丝绳间摩擦力变小，钢丝绳在限速器轮上打滑，使得限速器无法直接反映出轿厢的实际速度，进而导致限速器-安全钳联动失效，容易引发严重的特种设备安全事故。
三、防范措施
(一)使用单位应立即停梯，找有资质的维保单位重新安装或调整该张紧轮电气开关，切勿让电梯“带病运行”，避免事故发生。
(二)电梯维保单位应加强对维保人员专业技能培训，提高维保人员专业技术水平和职业道德修养，严格按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》中日常维护保养项目（内容）要求和制造单位的维护保养要求对张紧轮装置进行维护保养，落实好电梯各部件的检查和维护，及时做好相关的维保工作记录，发现安全隐患时第一时间采取措施并告知使用单位。
14
案例十四：无机房电梯机械锁定装置安装位置不正确的案例
一、安全隐患情况
云浮特种设备检测院在对两台同品牌同型号的无机房电梯进行监督检验时，发现其中一台电梯的防止轿厢移动的机械锁定装置安装位置不正确（如图1），未能按照电梯制造单位设计要求安装在指定卡位内（如图2），存在较大安全隐患。
图1手柄安装位置不正确
图2手柄设计安装位置
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
据向现场安装人员了解，该手柄在出厂时已经安装在该位置上，安装人员并没有进行调整。电梯制造单位可能是出于包装运输的便利，特意把手柄不安装在设计指定的卡位内，也可能是疏忽大意安装在错误的位置上。电梯安装调试人员也未检查机械锁定装置安装位置是否正确。
（二）风险分析
一是机械锁定装置处于非停放位置，电气安全装置没有动作，未能切断安全回路，导致电气安全装置失效。二是当电梯维保人员需要使用机械锁定装置对轿厢进行位置锁定时，由于手柄的拨动空间被电气安全装置阻止，承力轴未能有效插入到固定孔内，不能对轿厢进行位置锁定，当轿厢发生意外移动时，容易对在轿顶进行作业的维保人员造成肢体剪切。三是电梯正常运行时会产生振动，令承力轴发生位移，可能会使电气安全装置动作，电梯意外停梯，导致电梯困人，也可能会使承力轴与井道内固定部件发生碰撞，导致电梯损坏，严重时，电梯意外停梯，发生困人事故。
三、防范措施
（一）制造单位应在安装说明文件上作出说明，强调必须调整手柄位置；若疏忽大意安装在错误的位置上，则应加强产品质量管理，严把出厂检验关。
（二）安装单位应加强安装人员技能培训，提高其责任心。现场安装人员应不断总结经验，善于发现问题，发现不符合标准规范的地方应主动与制造单位联系，寻求解决办法。
15
案例十五：多台电梯用井道的隔障防护不符合要求案例
一、安全隐患情况
某特种设备检测院在对一台曳引驱动乘客电梯实施监督检验时，发现该电梯安装在多台电梯的相通井道中，但不同电梯的运动部件之间所设置的隔障高度不符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》中“隔障应当至少从轿厢、对重(平衡重)行程的最低点延伸到最低层站楼面以上2.50m”的要求，存在安全隐患。
图1装有多台电梯的井道隔障
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
1、安装单位相关安装人员对相关规范、标准理解不够透彻，安装隔板的高度不符合要求。
2、安装单位自检人员技术能力不过关，在安装自检过程中，未能发现问题。
（二）风险分析
人员从最底层层门进入底坑，有可能触及到另一台电梯的运动部件，将导致发生碰撞、剪切或者挤压的事故。
三、防范措施
（一）安装单位要加强技术人员对标准、检规的学习，增强技术能力的培训；在安装过程中应做好自检工作，发现不符合项应及时进行整改。
（二）检验机构应严格把关，依据检验规则做好监督检验，对发现问题及时发出检验意见书，监督安装单位完成整改。
16
案例十六：电梯对重块严重损坏案例
一、安全隐患情况
某特种设备检测院在对辖区内某单位的载货电梯进行定期检验时，发现该台电梯的对重块损坏严重，如图1、图2所示，对重块左右两则高低不平，并造成对重一端压块脱落，对重固定不可靠；其中，部分对重块的包裹铁皮已经脱落，水泥外露在外，变形突出部分与电梯的轿厢边缘有碰撞。该电梯为广东某有限公司于2012年10月制造。
图1对重块损坏情况
从下图2中显示，对重架左端压块已经脱落，右边压块还存在，但是对重块的表面也出现了严重变形。
图2现场对重压块情况
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
该电梯为曳引式载货电梯，现场对重架没有明显变形，但是对重块严重损坏，分析原因有以下两个：
第一，使用环境影响。该台电梯井道内环境相对比较潮湿，造成对重块包裹铁皮锈蚀严重，部分严重变形并脱落；另外，高温潮湿的环境容易使水泥块产生热涨冷缩的变形，进一步加快了对重块的损坏。
第二，对重块的材料可能不符合要求。对重块包裹铁皮材质未能适应潮湿环境，导致破损，未能对水泥混凝土起到保护作用。此外目对重块水泥混凝土也未能在未受保护的潮湿环境下发生变形、龟裂等现象，与其性能也有关系。
（二）风险分析
对重是电梯曳引系统的一个组成部分，其作用在于减少曳引电动机的功率和曳引轮、蜗轮上的力矩。对重装置位于井道内，通过曳引绳经曳引轮与轿厢连接，在电梯运行过程中，对重装置通过对重导靴在对重导轨上滑行，与电梯轿厢相向运动。
三、防范措施
（一）电梯制造企业应注重对重块的材料选型，保证对重块的生产质量，避免因为质量问题造成对重块的自然损坏。
（二）使用单位应加强日常巡查，保证电梯井道的运行环境，防止因使用环境的不符合要求造成电梯的损坏。
（三）维保单位在维护保养和年度检查中，应严格按照TSGT5002—2017《电梯维护保养规则》的规定进行维护保养，发现类似问题应及时向使用单位汇报并申请维修更换。
17
案例十七：电梯层门锁未安装接地保护线的风险案例
一、安全隐患情况
某特种设备检测院检验人员在电梯监检时发现，一台曳引式载货电梯的层门门锁全部未安装接地保护线（如图1所示），给电梯安全运行带来较大安全隐患。
图1电梯层门锁安装情况
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
由于对门锁接地保护认识不足，安装人员对未加装门锁接地保护线的安全隐患不够重视。因此，为了便于安装，对所有的层门锁都未进行接地保护。
（二）风险分析
1、当层门锁线路出现老化或者高湿度环境下，易造成绝缘失效。而层门锁漏电时，层门门板及地坎都将成为电压为AC110V的带电导体。乘客在进出电梯时，很容易发生触电产生意外伤害。
2、层门未做可靠接地可能造成门锁安全回路接地故障保护功能失效，常见的安全回路电气图如图2所示。
图2电梯安全回路电气图
在整个安全回路中设置两个熔断器FU做为接地故障保护元件，当门锁发生接地故障时，安全回路中与接地保护线之间会形成短路电流，导致熔断器FU断开，电梯停止运行。而层门锁未设置接地保护线时，可以由于漏电电流较小，导致熔断器不能及时断开，造成接地故障保护功能失效。
个别由于设计或安装缺陷，110V负极未做工作接地处理或者门锁继电器KSAD设置在110V正极侧时（如图2所示），一旦层门锁发生接地，而此时门回路接地故障保护功能又失效时，将会造成部分层门锁被短接，而电梯却可以开门正常运行，存在巨大安全风险。
三、防范措施及处理情况
（一）要求维保单位和使用单位立即联系原制造安装厂家，按照设计要求对各个层门加装独立的接地保护线，并与机房内的接地保护干线进行可靠连接。
（二）对相关安装及维保人员进行再培训，提高其技术水平，尤其要加强安全责任意识教育，务必严格按照施工工艺文件进行规范安装，同时制造和保养单位也应加强自检力度，防止现场施工人员的不规范安装行为。另外，检验人员也应加强对接地保护线路的实物验证。
（三）检验人员不应仅仅通过安装及维保单位的自检报告对层门锁的接地保护线进行资料确认，还应该现场进行实物验证，防止电梯的层门锁接地保护处于缺失状态。
18
案例十八：轿门门锁失效案例分析
一、安全隐患情况
某特种设备检测院在对辖区内某使用单位的两台曳引驱动载货电梯进行定期检验时，发现其中一台电梯的轿门门锁装置失效。现场试验过程：人为打开轿门以验证门锁锁紧情况时，轿门能够被打开。经观察确认发现，轿门锁紧状态下其锁紧元件的啮合深度为0mm，详见图1所示。
图1轿门锁锁紧元件啮合情况
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
现场观察锁紧元件的锁钩顶端部分，锁钩顶端明显存在被人为割断的痕迹，如图2所示，割断是造成啮合深度不足的主要原因。从询问维保情况分析，电梯维护保养单位的日常维保工作不到位，是导致该问题遗留的根本原因。
图2锁紧元件锁钩情况
（二）风险分析
该载货电梯是在某汽车4S店维修保养车间内使用，电梯日常用于载运维修和库存的车辆，人员会随车乘坐该货梯。在电梯轿门门锁锁紧元件啮合尺寸为零的情况下，如果轿厢在正常运行过程中，或者出现意外停梯，轿厢内的乘梯人员如试图人为打开轿门，轿门将会被轻意地打开，容易出现乘梯人员坠落、切剪、挤压等意外情况，最终引起意外事故。
三、防范措施
（一）电梯维保单位应认真履行自己的维保职责，加强日常维保人员维保能力，及时排查并消除电梯的安全隐患。
（二）使用单位要做到能够发现自身使用设备存在的问题风险，修，跟进问题的处理情况，保证设备的安全运行。
（三）电梯检验检测单位继续加强检验力度，准确地发现问题并跟进问题的后续处理，确保电梯平稳安全地运行。
19
案例十九：层门门锁回路失效案例
一、安全隐患情况
2019年06月，某特种设备检测院检验人员对某单位的曳引式载货电梯进行定期检验时发现，当5层层门任何一门扇打开的情况下，电梯均能启动或者保持继续运行，存在重大安全隐患。
二、问题原因及风险分析
(一)问题原因
图1门锁回路线接驳处
经检查，电梯控制柜安全回路线路接线正常。检查井道门锁回路线，发现5层层门门锁回路线接驳口处绝缘胶布已剥落（如图1），线路铜芯变形松散，并且铜芯上覆盖有水珠。人为干燥后,重新接驳并用绝缘胶布包裹（如图2），5层层门门锁回路恢复正常。由此分析问题原因：在高温潮湿的环境中，门锁回路接驳口处的绝缘胶布失去粘力，同时原线路接驳时有一定的弯曲。因此在失去绝缘胶布捆绑力后，在弯曲应力作用下，两根线路中松散裸露铜芯碰擦，再加上裸露铜芯表面水珠作为导电介质，最终形成回路，导致5层层门门锁回路失效。
图2门锁回路重新接驳
(二)风险分析
层门门锁回路失效，一旦发生下面几种情况，都将导致乘客或检修人员出现剪切、挤压和坠落的严重事故：
1.层门传动钢丝绳松脱、断裂等原因，导致层门闭合锁紧状态下，副门被外力打开；
2.电梯维保人员用三角钥匙打开层门；
3.救援被困人员时，轿门如果短时处于关闭状态。
三、防范措施
（一）检验机构应严格按检验规则进行检验，发现不符合项及时开具《特种设备检验意见通知书》，并及时送达监察部门。
（二）使用单位应立刻停止使用该电梯，组织有相应资质的维保单位进行整改，消除安全隐患。
（三）电梯维保单位应建立完善的监督制度，并且落实到位，严格按照TSGT5002—2017《电梯维护保养规则》的项目和要求进行维护保养，彻底将隐患消除于萌芽，确保设备安全运行。
20
案例二十：电梯层门导向滑块缺失案例
一、安全隐患情况
顺德特种设备检测院在对辖区内一台曳引驱动乘客电梯进行定期检验时，发现该电梯的二楼左侧层门的导向滑块完全缺失（见图1）,不符合《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009）中6.6项“层门和轿门正常运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位”的要求。
图1层门导向滑块完好状态(左图)/缺失情况(右图)
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
该层门导向装置的固定部位完好，其他层站未出现两个滑块缺失的情况，为维保人员维保后工作疏忽，忘记安装滑块。
（二）风险分析
电梯层门导向滑块缺失，层门下端部位无固定约束，在电梯运行过程中，一旦出现使用人员推挤或依靠层门的行为，层门下端部位将会突入井道空间，如电梯轿厢刚好运行至二楼层门位置，会发生层门与轿厢碰撞，将导致层门和轿厢出现不同程度的损坏，影响电梯的安全运行，严重时会导致使用人员会意外坠落井道，造成人员伤亡。
三、防范措施
（一）维保单位应做好培训教育，明确维保职责，加强维保人员责任心；在维护保养中，应严格按照《电梯维护保养规则》（TSGT5002—2017）的规定进行，及时排查隐患。
（二）使用单位应加强日常巡查，排查设备的问题风险，修，并跟进问题的处理情况，保证设备的安全运行。
21
案例二十一：电梯层门欠缺防脱槽板案例
一、安全隐患情况
某特种设备检测院在对某单位一台曳引驱动乘客电梯进行改造监督检验，由原6层6站6门改为7层7站7门，发现电梯的新增7楼层门的下部没有防脱槽板（见图1）。
该电梯不符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》附件A，第6.6门的运行和导向的相关内容与要求。
图1电梯层门下部没有防脱槽板
图2层门型式试验证书附页视图
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
1、电梯安装单位没有对安装的工程技术人员及时进行知识的更新培训，电梯安装人员仍以旧工艺的要求只安装层门滑块，而层门的生产已更改了生产工艺，且门型式试验证书附页视图已明确有相关的配置和安装尺寸要求（见图2）。
2、安装单位的自检人员没有执行自检，只出具书面的自检合格报告，造成隐患的遗留。
（二）风险分析
电梯层门是非常重要的安全部件,在导向装置方面，在GB7588-2003第7.4.2.2条中增加厅、轿门下端的门滑块应该是耐冲击的，应该由金属制造或金属加固；明确门滑块金属部门与门坎滑槽的啮合深度值不小于门坎滑槽深度的2/3；每一个门滑块的固定点能承受1000N的垂直作用力，不至于电梯门扇脱槽。若层门没有装上此防脱槽板则层门的承受力就不能满足上述要求，冲撞或者倚靠层门力度过大就会使电梯门扇脱槽，人员直坠楼底，造成人员的伤亡，后果不堪设想。
三、防范措施
（一）安装单位应加强相关作业人员培训，特别是新工艺、新方法等情况，严格按施工工艺进行，提高安装质量，不能遗留任何安装隐患。
（二）安装单位应加强建立完善监督制度，并且落实到位，切切实实现场自检，提高质保人员的自检质量，确保电梯的安装质量符合相关的法规规范的要求。
22
案例二十二：电梯层门锁限位螺杆缺失的风险案例
一、安全隐患情况
2019年9月，中山市特种设备检测院在对中山市某医院一台电梯进行定期检验时，发现3、4层的层门不能完全关闭，层门锁前端电气开关顶住挂钩（见图1），存在安全隐患，该电梯额定载重量：1000kg，额定速度1.0m/s,层站：8层8站，2010年1月投入使用。
图1层门锁前端电气开关顶住挂钩
二、问题原因及风险分析
（一）问题原因
经检查发现该层门锁右侧限位螺杆缺失（见图2、3），而正常的层门锁结构见图4。TSGT7001-2009第6.9条中提到锁钩的锁紧动作由重力、永久磁铁或者弹簧来产生和保持，由于右侧限位螺杆缺失，破坏了层门锁的整体结构，左侧的锁钩在重力作用下往下倾（见图5），打开层门后，层门在自闭过程中层门锁前端会和挂钩相撞，导致层门还有一段距离不能闭合。
图2层门锁右侧限位螺杆缺失
图3层门锁右侧限位螺杆缺失
图4正常的层门锁结构
图5锁钩在重力作用下往下倾
经过现场了解，维保单位在更换同型号的层门锁之后忘记安装限位螺杆，现场也发现轿顶上留有更换过的旧的层门锁。
（二）风险分析
层门未能完全关闭，存在该层门可能会被乘客意外扒开跌落底坑的危险，尤其是在医院这种人口密集度高，小孩众多的场合，危险系数非常高。
三、防范措施
（一）使用单位加强日常管理，对于维保单位维修更换的电梯配件进行跟踪统计，并进行现场监督。
（二）维保单位应加强责任心，尤其是对医院这些公众场合的设备加强监管，认真做好每一次的维护保养，对电梯重要安全部件重点检查。
（三）检验机构在检验过程中不能仅仅只注重门锁电气开关的有效性，更要对层门锁结构的完整性进行检查，发现问题及时提出整改意见。
23
案例二十三：电梯层门及其导向装置严重腐蚀与磨损案例
一、安全隐患情况
河源特种设备检测院在对某小区电梯进行定期检验时，发现一台电梯层门及层门导向装置出现严重腐蚀与磨损(见图1、图2)，层门局部已经出现脱落与断裂（见图3），现场用层门强度测试仪对该层门进行测试，其永久变形4mm(要求不大于1mm)，弹性变形22mm(要求不大于16mm)，不符合GB7588-2003电梯制造与安装安全规范对层门强度的要求。
该台电梯额定速度1.75m/s，额定载重800kg，18层18站18门，制造日期2004年09月，已使用15年。
图1电梯层门严重腐蚀
图2导向装置严重腐蚀与磨损
图3电梯层门局部因腐蚀出现脱落与断裂
二、问题原因及风险分析
(一)问题原因
1、检验现场发现该电梯层门及其导向装置严重腐蚀与磨损是由于电梯使用时间较长（已经15年）且使用频次高，经常高负荷运行，造成电梯层门及其导向装置严重磨损；并且该电梯靠近江边，空气潮湿,电梯长期处于潮湿环境下运行进一步加剧了层门及导向装置的腐蚀。
2、电梯维护保养单位保养工作不到位。在对电梯进行日常保养发现层门及其导向装置腐蚀、磨损时，未及时采取有效处理措施消除安全隐患。
3、使用单位管理工作不到位、安全意识淡薄。使用单位在日常巡查中发现层门及其导向装置严重腐蚀、磨损后仍让电梯“带病运行”，未及时进行处理。
(二)风险分析
电梯层门及层门导向装置严重腐蚀与磨损，会导致层门强度严重降低，甚至脱落，在使用过程中，当该层门被倚靠或被受到冲击时，容易导致人员发生坠落的危险，引发特种设备安全事故，存在严重安全隐患。
三、防范措施
(一)使用单位应立即停止使用，更换符合GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》(含1号修改单)要求的同型号层门，并经检验合格后方可投入使用。
(二)维保单位应加强对维保人员专业技能安全培训，提高维保人员专业技术水平和安全意识，严格按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》中日常维护保养项目（内容）要求和制造单位的维护保养要求对层门及其导向装置进行维护保养，落实好电梯各部件的检查和维护，及时做好相关的维保工作记录，发现安全隐患时第一时间采取措施并告知使用单位。
