1基本情况某单位宿舍楼。设备概况：住宅电梯，设备原型号为zkj1-771型直流快速电梯（俗称小励磁），额定速度ｖ=1.75m/s。1998年梯改造为plc控制，调压调频调速（vvvf）。改造后的设备型号为plc-vvvf，梯速v=1.00m/s，载重量1000kg，15层/15站，提升高度43.24m。本梯就是将原来继电器控制的直流拖动改造为plc控制的交流调压调频拖动，速度有所降低，其他参数基本保留。
2事故经过该宿舍楼1号电梯8层有呼梯信号，司机工操作电梯从首层前往应答，电梯到达8层后，电梯自动开门，职工架拐进入电梯轿厢时，在电梯轿厅门并未完全关闭的情况下开始向上走梯，乘客摔倒，司梯工赶紧拉她未拉动，又立即按"急停"按钮和打"检修"开关，这时乘客右残腿、左腿及铁拐均被卡在轿厢地坎与8层厅门上端钩子锁位置处（电梯也停在该处，轿厢地坎低于9层厅门地坎约200mm），造成右腿膝盖以下50mm处离断。经多方抢救和手术，处置了离断的右腿，将左小腿皮肉缝合。
3事故原因分析3.1事故现场勘察情况⑴制动器两个制动闸瓦中，其中一侧闸瓦因机械卡阻张开着不能复位，另一侧闸瓦因带闸运行而磨出很多黑色粉未。⑵与制动器线圈相并联的放电回路（此处用r-d组件），已完全脱焊，失去应有的作用。⑶制动器线圈的控制回路中有一对电气接点（kms继电器）断线（脱焊）。⑷制动器线圈在不通电（释闸）的情况下，在机房人力手动往上盘车非常轻快。⑸现场未见人为破坏，设备其他装置未见异常。3.2询问、查阅有关人员和记录情况⑴询问当班司梯工（口述原话）：打"急停"、"检修"均不起作用，电梯缓慢上行，没有电梯带电起动运行时的感觉和速度。⑵查阅事故电梯的运行记录（司梯工交接班记录）。①7月29日记录：电梯有时能关梯，有时不能关梯，显示有时不正常。②7月30日早、晚班记录，电梯有时往上窜出一块。③事故梯的其他司梯工反映，事故前几天，电梯运行时常有不平层现象，有时停车时电梯还要"咯噔"两下。⑶7月10日未见排除故障和周保养记录（7月10日前记录资料齐全），原因是维修工放长假。就是说从7月10日至8月1日事故发生时的20多天中无人进过机房，也未对电梯进行保养。⑷电梯维修工中，只有一个曾经有过操作上岗证但也已过期失效，并未作复审。3.3事故原因3.3.1技术分析（直接原因）根据事故现场勘察、询问、查阅记录等原始材料所反映出的情况和事故现象，已经具备电梯溜车的特征。经专家组反复分析、研究后认定：该事故属于电梯溜车事故。从理论上讲，产生电梯溜车的原因有两种。第1种溜车现象，曳引轮绳槽严重磨损引起曳引机曳引力不足的溜车。绳轮槽严重磨损时绳槽能由v型变为u型，其后果是造成曳引力严重下降。然而，靠曳引力来拖动电梯负载的曳引机显然因为曳引条件失去平衡而发生电梯溜车。根据作者的维修经验，这里归纳出以下几条绳槽磨损的原因：a.一般曳引绳轮的材料为球墨铸铁，曳引绳轮球化不均匀或硬度偏低，很容易磨损。b.钢丝绳材质不符合要求，电梯用钢丝绳应是外粗式的西鲁式，其油芯应该是能储油的天然材料（如麻芯），而市场上有些钢丝绳的油芯改用尼龙芯，因尼龙不吸油而产生干磨，加速其磨损。c.电梯运行时，由于在安装或更换钢丝绳时未能破劲，钢丝绳在绳槽中打滑或打滚。d.钢丝绳张力严重超差，超过互差5%的要求，造成几根钢丝绳的速度不一致，钢丝绳在绳槽中有相对滑动。e.由于在安装或更换钢丝绳时预留过长或经使用后的伸长造成缓冲距离偏小，轿厢运行到顶层时经常超出平层误差，对重可能接触或压缩缓冲器，使绳在绳槽中来回滑动。f.绳轮使用日久，自然磨损达到严重程度，未换（或车）绳轮。本事故不符合此种溜车条件，因为经过检查，事故梯的钢丝绳和绳槽均属正常，不存在曳引力下降的问题。第2种溜车现象，制动器制动力不足引起的溜车。经过分析，此次事故完全符合第2种溜车所具备的条件，具体原因是（充要条件）：a.曳引电动机脱离供电电源，不属于电力驱动。本事故从司机工打"急停"、"检修"，厅轿门开着走车和当班司机的口述，可以排除电力驱动的可能。b.制动器的制动力达不到规定要求，即制动力不足。本事故从现场勘察的情况知道，其中一侧闸瓦被机械卡阻，另一侧闸皮被磨损造成间隙加大，人力盘车轻快等因素可以证明制动器的制动力不是不足，而是严重不足。c.电梯属于位势能负载，轿厢与对重存在较大的质量差时，从而两者产生质量的不平衡。本事故电梯当时轿厢内只有司机工和伤者共2人，对重明显重于轿厢，轿厢属于轻载，事故时轿厢往上去是符合逻辑的。d.蜗轮减速箱的蜗轮副属于非自锁性质。事故梯的蜗轮减速机速比为65:2，是双头蜗杆，处于半自锁状态。当制动力不足时，外界对电梯（一般是在轿厢内）产生一个扰动时就可以破坏当时的临界平衡状态，从而引发电梯溜车。本案例是残疾人架拐，首先一只脚点地进入轿厢时有一个质量冲击产生的扰动，另一条腿在来不及收腿的情况下致使被卡。综上所述，制动器制动力严重不足是造成此次事故的直接原因。3.3.2间接原因①电梯管理上的问题。a.管理制度不健全，甚至没有维修保养方面的管理制度，司、维人员无证上岗操作。b.电梯维修保养不到位，责任心不强，司梯工多次反映电梯有故障而未引起重视，电梯长期带故障运行。c.维修人员技术素质差，制动器闸瓦卡阻、闸皮磨蹭制动轮发出异味均未能处理。d.管理失职：维修工从7月10日起脱岗（放假），20余天无人进入机房，电梯处于失养失修状态。②安全回路继电器的问题：a.选型不对，国标gb7588-1995明确规定应选用继电接触器，而此处选用微型继电器。b.一对电接点断线使一侧闸瓦不能打开，造成闸皮磨损，间隙加大。
4今后的整改措施4.1电梯管理方面⑴管理应到位，责任应明确，制度应齐全。⑵加强电梯的日常巡视和认真执行电梯的"三定"保养，即定人、定时、定保养项目的周保养制度。⑶严禁电梯带故障运行。⑷维修单位应具有有效的资质证书，司、维人员应持证上岗操作。⑸定期进行技术培训和安全教育，使维修人员必须熟悉所管电梯的图纸和性能参数、安全装置。⑹完善各种现场资料尤其是3种记录：运行记录、报修记录、保养记录。4.2维修保养应注意的问题一般而言，电梯出现故障导致事故的几率还是比较低的，唯有电梯溜车导致危险后果的几乎为100%。因此必须通过加强电梯的检查、润滑、调整、维保和修理等环节避免溜车现象的发生，而其中最关键的因素是制动器的日常巡检、润滑、调整，修理等环节，即：⑴检查制动器运转是否正常，有无卡阻、撞击现象，各调整螺母、锁母是否转动，销轴部分每星期应用30#机油润滑一次，制动轮和闸皮表面不能有油污以保持其制动时的制动力。⑵检查制动器弹簧完好，作用力适度，制动臂开闭自如，制动可靠。⑶正确调整闸皮与制动轮的开闸间隙不大于0.7mm，释闸时制动轮与闸皮的接触面不低于80%。严禁以调小制动器的制动力来满足电梯运行舒适感的要求。⑷制动线圈温升必须控制在其规定的绝缘等级范围之内（一般情况下制动器线圈的绝缘等级为a级即可满足，根据gb7588规定：ａ级绝缘的温升规定为60k，其绕组允许的稳定温度为100℃），接线应牢固无松动，绝缘良好，线圈的维持电压不应低于其额定电压的80%。⑸闸皮的固定铆钉沉入闸皮的深度不应小于3mm，闸皮的磨损量超过1/4厚度或铆钉头有露头迹象时应更换。⑹电磁铁的动铁芯在铜套内的动作应灵活，必要时可用石墨粉进行润滑，禁止用机油或黄油当润滑剂。⑺制动器线圈的电气控制回路接线应正确，其电气元件选择应符合gb7588-1995中第12.4.2.3.1条规定。⑻检查制动器线圈的放电回路（r-d组件）应保持有效、接触良好。因为制动器在电梯运行中动作频繁，若r-d组件断线或脱落而失去作用时，会使线圈在释闸瞬间产生极高的反电势，不能释放而极易造成线圈的绝缘击穿（或使电气接点烧孤、粘连），造成制动器功能失效，引发事故。⑼根据gb7588-1995中第12.4.2.1条，制动器应保证轿厢在125%额定载荷并以额定速度运行时，应能使曳引机停止运行。
5遇到溜车事故的急救办法⑴电梯有溜车征兆时，首先应保持镇静，立即关闭厅轿门，打"检修"状态，使电梯由失控（溜车）状态转变为由电力驱动的慢车运行。⑵选用永磁同步电动机作为曳引电动机，此种电机的特点之一是当发生电梯溜车时，可通过该电机的发电状态所产生的制动力矩来控制溜车速度，保证了安全。
