老昌辉广东省名中医，教授，主任中医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年，擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病，尤精于诊治肺系疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
曾某，女，时年47岁，于2014年9月7日初诊。
【发病过程】
患者10年前开始出现间断气喘，发作时可闻及明显的喉间喘息声，曾在外院诊断为“支气管哮喘”，长期布地奈德福莫特罗吸入，病情稳定。
3天前因感冒而发病，哮喘呈持续状态。入院后经用氨茶碱、吸入用复方异丙托溴铵溶液、甲泼尼龙琥珀酸钠粉针及抗菌素等药物治疗，哮喘仍未缓解。
【首诊证候】
痛苦病容，气粗息涌不得卧，喉间哮鸣如吼，胸高胁胀，唇绀，咯痰质粘色黄，脘腹胀满，大便四日未行，无发热。舌质暗红，苔黄厚略黑，脉滑数。
体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及明显的哮鸣音。心率120次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
【辨证论治】
中医诊断：哮证
证属热哮；治以泄热通腑，宣肺平喘，方用大承气汤合定喘汤化裁。
处方：甘草10克，射干15克，炙麻黄10克，黄芩15克，桑白皮20克，款冬花15克，法半夏15克，北杏仁15克，紫苏子15克，石膏40克（先煎），芒硝10克（冲），大黄10克（后下），厚朴15克，枳实15克。中药2剂，日1剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：9月9日
服药1剂后，大便通畅，腹胀缓解，当晚气喘明显缓解，肺部哮鸣音减少。现无气喘，可以平卧，咳嗽咯黄痰。舌暗红，苔黄腻，脉滑略数。
体查：双肺呼吸音稍粗，未闻哮鸣音。发作既止，改用清热宣肺化痰之法。
【按语】
辨证思路：本案患者咳喘十载，素有宿痰在肺，外感引动伏痰，痰升气阻，发为热哮。肺气壅塞不通，则大肠传化失常，大便不通。而浊气上逆乘于肺，咳喘更甚，实乃肺气壅塞，腑气不通之证。
治疗经验：老师擅用宣肺通腑法治疗热哮，以定喘汤合承气汤化裁。乃取定喘汤宣肺平喘，清热化痰，承气汤通腑泄热以泻肺降气之意，使肺气得宣，腑气得通，痰热得清，则咳喘自平。老师认为，定喘汤虽用于风寒外束，痰热内蕴之哮证，但不管有无表证，皆可用之，有表证者用生麻黄，无表证者用炙麻黄。承气汤之用则视大便情况而定，如本案之腹胀，大便数日未行，脉滑数者，虽腑实之候未尽全，亦可用大承气汤；若大便干结，无腹胀者，可用调胃承气汤，大便正常而正气不虚者，酌减量用之。临证以痰鸣气喘，咯黄痰，大便不通，舌红，苔黄腻，脉滑数为辨证要点。加减法：气喘甚者，加旋覆花、射干降气平喘；热甚者加生石膏、鱼腥草、泻白散清泻肺热；痰多难咯者加瓜蒌皮、冬瓜仁清热化痰。
临证体会：老师认为，肺与大肠互为表里，肺气壅盛则腑气不通，腑气不通则肺气壅盛更甚，两者互为因果，形成恶性循环。所谓肺实泻大肠，治疗热哮，以承气汤釜底抽薪是速逐病邪，挫败病势，缩短病程的关键，故本案用之事半功倍。临床但见痰热壅肺，肺气不利，升降失常诸证，皆可用之，不必拘泥是否哮证。大黄用量一般5-10克，芒硝5-10克，用药期间须观察大便情况，中病即止，以防损伤正气。若大便每天7、8次甚则10数次，应立即减量或停用。■
